鼻咽癌质子治疗

       质子治疗是当前最精确、最先进的放射治疗之一，特别适合肿瘤位置在重要器官或组织附近的患者，如鼻咽癌等头颈部恶性肿瘤。

       1、质子治疗鼻咽癌的优势：

（1）对于早期患者而言，除了可以提高治疗效果之外，还能大大降低传统放射治疗的并发症，以保证病人在肿瘤治愈后，能够保持良好的生存质量。

（2）对于中晚期患者和以前接受过放射治疗的未控肿瘤和复发肿瘤，质子放疗使病人有机会在肿瘤区给以较安全的加量照射，以提高控制肿瘤的机会，并且最大程度地减少发生严重并发症的可能性。

       2、鼻咽癌为何首选放射治疗

（1）、鼻咽癌大多数属低分化鳞癌，恶性程度高，易向鼻咽周围组织侵犯和易发生颈淋巴结转移，手术不易切除干净；

（2）、鼻咽部位于头颅中央，部位较隐蔽，且毗邻有重要的器官组织、颅神经、血管等，手术暴露极受限制，且手术极易损伤周围组织，手术的危险性较高，更不可能将鼻咽肿瘤和颈淋巴引流区作连续大片切除手术，故鼻咽癌单独手术治疗效果不佳；

（3）、目前抗癌药物化疗、生物学治疗及及中医中药治疗还是作为辅助疗法；

（4）、由于鼻咽癌95%属低分化鳞癌，对放射线具有较高的敏感性，放疗又易把鼻咽癌原发病灶和颈淋巴结引流区包括在照射野区域内，放射治疗疗效较好，其近期疗效可达90%以上。放疗后总的五年生存率可达50%以上；其中Ⅰ、Ⅱ期病人分别为95%和78%。此外，对鼻咽癌复发治疗的总结亦说明，再程放射治疗仍有一定的治疗价值。

       3、传统放疗治疗鼻咽癌的不足，难以避免的副作用与并发症射线在杀灭肿瘤细胞的同时，也会损伤正常组织和器官，通常患者在放疗第二，第三周开始出现一些不适的症状，如口腔溃疡，喉咙疼痛等。患者及家属都要注意护理，予以安慰，鼓励和照顾，以渡过难关。

1）全身放射反应: 包括乏力、头晕、胃纳减退、恶心、呕吐、口中无味或变味、失眠或嗜睡等。虽然程度不同，但经对症治疗一般都能克服，完成放射治疗疗程。

2）粘膜反应: 口咽、鼻咽、鼻腔、副鼻窦内粘膜经放射20～40Gy/2～4周后可出现粘膜水肿或充血，渗出增加，严重时可引起点状或片状白膜。照射过程中并常有咽喉疼痛、进食困难、鼻塞等。严重的病例应暂停照射，适当休息，待反应消退后再治疗。

3）唾液腺放射反应：唾液分泌明显减少，患者口干，进干食困难。腮腺是人体最大的唾液腺，位于耳垂附近，恰好在颈部淋巴结照射范围内，当照射剂量达到40Gy时可以出现不可逆性的损伤，造成终生口干。常规放疗由于采用两侧对穿的面颈联合野为主要照射野,几乎所有患者都出现腮腺功能损伤所引起的口干症状。

4）皮肤和皮下组织放射反应：照射区内皮肤一般出现红斑、色素沉着、毛发脱落和干性脱皮。

5）放射治疗的晚期放射反应: 面颈部常有皮肤及皮下组织萎缩、皮肤变薄、毛细血管扩张、色素减退等。

6）张口困难: 咀嚼肌、颞颔关节受到照射可引起不同程度的张口困难。

7）放射性龋齿和放射性下颌骨坏死。

8）放射性中耳炎。

9）放射性脑及脊髓损伤。

       据相关报道，对于鼻咽癌治愈者来说，在回归社会的过程中可能会受到一些误解和歧视的现象。“鼻咽癌患者要接受放疗，除了头发脱落以外，可能还会有一些咽喉发炎、肠胃反应以及色素沉积的症状，一些周边的人可能对此并不是太理解，对这些患者可能会有一些误解和歧视的行为。”

       4、鼻咽癌质子放疗的临床成果

1）、美国：Lin报道了美国罗马林大大学医学中心用质子治疗16例鼻咽癌常规放疗后的残留和复发病人的结果。2年局部无瘤生存率为50%，周围危及器官的受量很低（0~22.0Gy），未发现任何中枢神经系统并发症。他们再用剂量体积直方图（dose-volume histogram，DVH）作为分析指标，分为“优化的DVH”和“非优化的DVH”两组，每组各8例病人。靶区内的剂量达到90%处方剂量者称为“优化的DVH”，未完全达到90%处方剂量者称为“非优化的DVH”。“优化的DVH”组的2年局部无瘤生存率为83%，而“非优化的DVH”组的2年局部无瘤生存率仅为17%。因此，他们强调地指出，靶区必须要有足够而均匀的剂量分布。而质子照射可以比较容易使靶区达到优化的DVH的标准。目前，罗马林达大学医学中心在总结以前治疗鼻咽癌经验基础上，正在重点观察用质子对常规放疗后局部复发的鼻咽癌病例的治疗。麻省总医院（MGH）在1990年-2002年，17例新诊断的T4 N0-N3肿瘤接受了综合质子和光子的适形放射治疗。中位随诊43个月，仅一例出现局部复发，2两例发生远处转移，未见颈部淋巴结复发。3年时间局部控制率和无复发生率分别为92%和79%。这些初步证据显示，对于T4患者，质子放疗治疗是有效的，在质子治疗时，附加化疗可改善无复发生率和总生存率。

2）、日本：截止到2007年3月，日本筑波大学附属医院质子线医学利用研究中心已治疗了89名患者，其中副鼻腔癌18例、口咽癌16例、鼻腔癌12例、鼻咽癌11例、口腔癌10例、舌癌5例、外耳道癌2例、喉癌2例、腮腺癌2例、颚下腺癌2例、中耳癌2例，其他7例。实施了质子+X射线联合治疗的有43例，质子+化学疗法1例，质子+X射线+化学疗法2例。副鼻腔癌中，所有在III期以上或术后复发病例的2年生存率为40.9%,2年局部控制率为78%。鼻腔癌患者中，Ⅱ期以下2例、Ⅲ期以上4例、术后复发5例、不符合TNM分期的1例，经质子治疗后的总体1年生存率为90.9%，1年局部控制率为83.3%。

3）、德国：RPTC首席医生Bachtiary教授在接受访谈时说：我现在想举一个例子，我认为是非常适合质子治疗的适应症，那就是鼻咽癌，我相信质子治疗之后是可以治愈的。

       5、质子放疗减少副作用与并发症

1）、需要胃造口管的患者减少了一半德克萨斯大学MD安德森癌症中心实施的最新研究成果显示，采用适形调强质子治疗(IMPT)后需接受胃造口管的口腔鼻咽癌患者减少了一半。IMPT能精准攻击癌细胞，而不照射到周边组织。Frank医生的研究团队对25名接受IMPT疗法的患者和25名接受IMRT疗法的患者开展对照试验，结果显示，IMPT组中需要胃造口管的患者仅有5人，而IMRT组有12人需要接受胃造口术。另外，IMPT组患者中出现呕吐、恶心、消化管等放疗副作用的概率比IMRT组低得多。

2）、脑部受到的辐射降低Suit报告了美国麻省总医院对一例晚期鼻咽癌病人，分别用光子和质子进行调强适形放射新治疗技术的计划设计。鼻咽部靶区的剂量标定位72CGE（钴60戈瑞当量）。用光子进行照射技术设计时，全部脑干和绝大部分后颅窝所受到的照射剂量均在40-50Gy（见下图红色区域），而质子照射技术设计时，脑干和后颅窝任何一点所受到的照射剂量均低于40Gy见下图红色区域）

       6、重离子质子对治疗鼻咽癌复发意义更为重要鼻咽癌根治性放射治疗后，局部复发率约20％-40％。局部复发鼻咽患者仍可考虑接受放射治疗，再程放疗可获得5年生存率在9％-21％之间。由于首程放疗已经使肿瘤周围正常组织器官受到一定剂量的照射，造成了一定程度的损伤，再程放疗要求尽量避免同一正常组织器官受到过量重复照射，避免加重并发症的发生。这些并发症严重地影响了患者的生存质量。从国内外质子治疗中心的临床报告来看，质子治疗复发鼻咽，与目前先进的X-线治疗手段———调强放射治疗相比，质子束治疗可以非常明显的降低肿瘤周围正常组织和器官的照射剂量达50%-100%。　在《第六届全国鼻咽癌学术大会论文汇编》收录文章《质子放射治疗局部复发鼻咽癌的初步疗效》 中显示，2004年12月至2009年12月,应用质子适形放射治疗局部复发鼻咽癌12例。采用2～3个质子适形照射野,治疗剂量64～77.8CGE,单次剂量2～2.42 CGE。随访时间6～65个月(中位随访时间13个月)。结果：随访期内,8例患者存活,4例死亡。没有出现严重的并发症。结论：质子治疗局部复发鼻咽癌患者是安全有效的。